Hipertansiyon, yaygın olması ve yüksek morbidite ile mortaliteye neden olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Yüksek tansiyon ile kardiyovasküler mortalite arasındaki ilişki uzun zamandır bilinmektedir. Bu konuda tarihi dersler, Framingham çalışmasından gelmektedir. Son yıllarda biriken epidemiyolojik veriler, sistolik kan basıncının 115 mmHg’dan artmasıyla kardiyovasküler riskin paralel olarak arttığını göstermiştir. Belki de daha önemlisi, kan basıncının düşürülmesiyle kardiyovasküler riskin azaltılabileceği anlaşılmıştır. Gerçekten de, sistolik kan basıncında 10 mmHg’lik bir düşüş, koroner kalp hastalığı mortalite riskini %30, inme ile ilişkili mortalite riskini ise %40 oranında azaltabilir. Kardiyovasküler mortaliteyi değerlendiren birçok çalışma, kan basıncı ne kadar düşürülürse, kardiyovasküler riskin o kadar belirgin bir şekilde azalacağını göstermiştir.

Ancak yeni ilaçlarla yapılan çalışmalar, antihipertansif tedavide kan basıncını düşürmenin ötesinde yeni hedeflerin belirlenmesine yol açmıştır. İnme, miyokard enfarktüsü ve kronik böbrek yetmezliği gibi durumların önlenmesi, yeni başlayan diyabetin önlenmesi, hipertansiyonun önlenmesi ve atriyal fibrilasyonun önlenmesi bu hedefler arasındadır. Ayrıca, hipertansiyonun sigara içme, yüksek kolesterol gibi diğer risk faktörleriyle birlikte kardiyovasküler riski geometrik olarak artırdığı anlayışı, sadece kan basıncını kontrol etmenin yeterli olmadığı, toplam kardiyovasküler riskin azaltılması gerektiği fikrine yol açmıştır. Bunun en önemli kanıtı, 1990 öncesinde yapılan çalışmalarda, sadece kan basıncı kontrolü ile inme riskinin %40 oranında azaltılması, miyokard enfarktüsü riskinin ise %20-25 oranında azaltılmasıdır.

Son yıllarda, çeşitli klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlarla, mevcut hipertansiyon kılavuzlarındaki antihipertansif tedavi hedef kan basıncı eşikleri önemli ölçüde düşürülmüştür.

Tüm bunların ötesinde, gözlemler, klinik deneyimler ve klinik çalışma sonuçları, kan basıncını kontrol altına almak için sıklıkla iki veya daha fazla ilacın kullanılması gerektiğini göstermiştir. Birçok hasta üç veya daha fazla ilaca ihtiyaç duymaktadır. Kullanılan ilaçlardan bağımsız olarak, monoterapi hipertansif hastaların yalnızca küçük bir bölümünün kan basıncı hedeflerine ulaşmasına izin vermektedir. Bugün, çeşitli ilaçlarla kullanılabilen ve iyi tolere edilen kombinasyonlar mevcuttur. İlk tedavi, monoterapi veya birlikte düşük dozda iki ilaçla başlatılabilir. Daha sonra, ilaç dozları veya sayıları artırılabilir. Monoterapi, düşük-orta kardiyovasküler riski olan hafif hipertansiyonu olan hastalar için başlangıç tedavisi olabilir. JNC 7 Tedavi Kılavuzlarında, eğer kan basıncı hedef değerlerden >20/10 mmHg yüksekse tedaviye iki ilaçla başlanması önerilmektedir. Aşama 2 ve 3 hipertansiyonu olan hastalarda yüksek veya çok yüksek kardiyovasküler risk varsa, başlangıçta düşük dozda iki ilacın birlikte denenmesi gerekmektedir. Komplike olmayan hipertansiyonda ve yaşlılarda, antihipertansif tedavi daha ılımlı bir şekilde başlatılır. Yüksek riskli vakalarda, hedef kan basıncı değerlerine daha hızlı ulaşmak için kombinasyon tedavileri ve daha hızlı doz ayarlamaları gerekebilir.

Düşük dozlu antihipertansif ilaç kombinasyonları ile daha fazla etkinlik sağlanırken, yan etki olasılığı azaltılmaktadır. Bir meta-analizde, 40.000 hasta, kombinasyon kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler, ACE inhibitörleri, ARB’ler ve sabit doz thiazid grubu diüretik kombinasyonları içeren 354 çalışmada değerlendirilmiş ve düşük doz kombinasyonun kan basıncı düşürücü etkisinin eklendiği, ancak yan etkilerin eklenmediği belirlenmiştir. Üç ilacın yarı dozda kullanılması durumunda, inme riskinde %63 ve iskemi kalp hastalığı riskinde %46 azalma sağlanmıştır. Genel olarak, antihipertansif ilaçların seçiminde, hastanın belirli ilaç gruplarına ilişkin önceki deneyimleri, subklinik hedef organ hasarı, klinik kardiyovasküler hastalık varlığı, diyabet varlığı, ilaç etkileşimleri, hasta uyumu açısından ilaçların yan etkileri ve etkisinin süresi (24 saatlik etki), maliyet (ancak maliyet kaygıları asla hasta yararını geçmemelidir) dikkate alınmalıdır.

Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi

Etkili olduğu gösterilen ve RCT’lerde test edilen iki ilaç kombinasyonları:

• Thiazid diüretik ve ACE inhibitörü
• Thiazid diüretik ve anjiyotensin reseptör antagonisti
• Kalsiyum antagonisti ve ACE inhibitörü
• Kalsiyum antagonisti ve anjiyotensin reseptör antagonisti
• Kalsiyum antagonisti ve thiazid diüretik

SONUÇLAR

• Yeni antihipertansif tedavi hedefleri, yoğun yaşam tarzı değişikliklerinin yanı sıra etkili antihipertansif ilaç tedavisini gerektirmektedir.
• Birçok hasta birden fazla ilacı birlikte kullanmaktadır.
• Düşük dozlu ilaç kombinasyonları, etkinliği artırmak ve yan etkileri azaltmak açısından yararlı olabilir.
• Sabit doz ilaç kombinasyonları, hasta uyumu açısından faydalıdır.

Önerilen Kaynaklar

1. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Düşük doz kombinasyon tedavisinin kan basıncını düşürme değerinin analizi: 354 randomize çalışma. BMJ 2003:126:1404-1427.
2. Bangalore S, Kammalakannan G, Parkar S, Messerli F. Sabit doz kombinasyonlar, ilaç uyumunu artırır: Bir meta-analiz. Am J Med 2007;120:713-719.
3. ESH ve ESC Arteriyel Hipertansiyon Yönetim Görev Gücü. Arteriyel hipertansiyon yönetimi için kılavuzlar. J Hypertension 2007;25:1105-1187.